● プラン名：選択してください★「ぷからす」：9時開始★「ぷからす」：14時開始★「ずみ」：9時開始★「ずみ」：14時開始★「うむっし」：夕方開始★「体験ダイビング」：9時開始★「体験ダイビング」：14時開始
● 予約日：202120222023年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
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● フリガナ

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● その他質問事項、ご要望について
※レンタル品準備のため、身長 ・体重 ・足のサイズを参加者全員分（）に入力ください。
・（氏名）：性別（）、年齢（）、身長（）cm、体重（）kg、足のサイズ（）cm
（参加者全員（）に入力下さい）

健康診断チェックリスト（必ずご一読ください）

※安全面の為に必ずご確認・ご協力の程よろしくお願い致します。
※以下の項目に該当する方は、ご参加頂くために「医師の診断書」が必要になる場合がありますのでご了承ください。
※現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
※現在処方せんによる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）。
※45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
・パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
・コレステロール値レベルが高い。
・家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
・現在診療を受けている。
・高血圧である。
・食事療法で調整しているが糖尿病である。

以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？

●喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
●花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
●カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
●何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。
●気胸がある、またはなったことがある。
●その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。
●行動上の問題または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖）
●てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
●複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
●意識喪失や、気絶したことがある。（完全、または一時的に意識を失う）。
●乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）。

●赤痢または脱水症状で治療が必要である。
●何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
●中等度の運動ができない（例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない）。
●過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
●腰痛を繰り返し起こす。
●腰部または背骨の手術を受けている。
●糖尿病である、またはなったことがある。
●腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
●高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
●心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
●心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
●狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
●副鼻腔の手術を受けている。
●耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
●耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
●出血やその他の血液障害がある、またはあった。
●ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
●潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
●大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
●過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。

LikeDaddyのツアーにご参加される際に、上記項目に該当する場合には、『医師の診断書』」が必要になる場合がございます。
該当する項目がある場合や、健康状態についてご不明な点がある場合は、必ず事前にお問い合わせ下さい。
お客様には安全・安心で、宮古島の海を楽しんで頂く為に、LikeDaddyは全力でサポートさせて頂きますので、ご協力・ご理解よろしくお願い致します。

上記項目に該当するものはない上記項目に該当するものがある